Melding, registratie en onderzoek van ongevallen en VGM-incidenten



PrintPrint

In dit artikel over praktisch werken met VCA, aandacht voor vraag 12.3: Wordt bij het onderzoek van ongevallen een onderzoekmethode gericht op het vaststellen van basisoorzaken gehanteerd?

Waarom een ongevallenonderzoekmethode?
Om een ongevallenonderzoek op de juiste wijze uit te kunnen voeren om de oorzaken van het ongeval te achterhalen.

Wanneer een ongevallenonderzoekmethode toepassen?
Bij ernstige ongevallen en (bijna) ongevallen aan de hand van het schema uitvoeren ongevallenonderzoek.

Wie past de ongevallenonderzoekmethode toe?
De hoger veiligheidskundige (HVK)/middelbaar veiligheidskundige (MVK) en operationeel veiligheidskundige (OVK)/V&G-coördinator.

Methodieken voor ongevallenonderzoek
Ongevallenonderzoek betekent veelal met veel geduld en nauwkeurigheid zoeken naar onbekende oorzaken van het ongeval. Elke omstandigheid die verbonden is met het ongeval moet gevonden, geëvalueerd en geanalyseerd worden, teneinde de werkelijke feiten en omstandigheden en volgorde van oorzaken vast te leggen.

Voorbeelden van vaak toegepaste ongevallenonderzoekmethodieken zijn:

  • SOAT (systematische oorzaken analyse techniek)
  • Visgraatdiagram
  • Feitenboomanalyse
  • Ongevallenonderzoeksmethode uit Studie137
  • Tripod
  • Root Cause Analysis

Tijdens het hele onderzoeksproces, de interviews en het schrijven van het rapport, dient de onderzoeker er rekening mee te houden dat alles wat hij in dit verband doet twee doelen heeft:

1. De oorzaken van het ongeval vastleggen.
2. Voorkomen dat dit ongeval (of een gelijksoortig ongeval) zich herhaalt.

Het uitvoeren van een ongevallenonderzoek
Aspecten bij het uitvoeren van een ongevallenonderzoek op de ‘ongevalsplek’: 

1. Schetsen en tekeningen
2. Fotograferen
3. Veiligstellen van sporen
4. Interviews
5. Andere bronnen van bewijsmateriaal

1. Schetsen en tekeningen
De juiste posities van uitrusting, materieel, mensen en fysische onderdelen op de plaats van het ongeval kunnen van groot belang zijn. Dit wordt vastgelegd door met maken van schetsen.

Wat dient er geïdentificeerd en gemeten te worden?

De elementen die vastgelegd en gemeten moeten worden, omvatten:
1. De slachtoffers en eventueel andere betrokken.
2. Machines, gereedschap, hulpmateriaal, voertuigen en andere soorten uitrusting die gebruikt worden of die beschadigd werden tijdens het ongeval.
3. Afgebroken stukken van uitrusting of materieel.
4. Objecten die werden beschadigd, vernield of geraakt tijdens het ongeval of als gevolg daarvan.
5. Groeven, schrammen, verfstrepen, rubbersporen, en dergelijke op de grond.
6. Sporen van beweging van voorwerpen.
7. Defecten en onregelmatigheden van oppervlakken.
8. Vloeistofvlekken of vloeistofplassen.
9. Uitgelopen of gecontamineerde materialen.
10. Veiligheidsuitrusting en toestellen.

2. Fotograferen
Foto’s zijn een waardevolle methode om de feiten en omstandigheden ter plekke vast te leggen.

Voordelen van foto’s
• Foto’s kunnen registreren wat het oog niet ziet.
• Foto’s kunnen veel details bevatten.
• Foto’s kunnen tijd besparen.
• Foto’s zijn blijvende visuele documenten.

Nadelen van foto’s
• De camera is niet zo flexibel als het menselijk oog.
• Foto’s kunnen verkeerd worden geïnterpreteerd.
• Foto’s kunnen mislukken.

3. Veiligstellen van sporen
Monsters nemen en sporen vaststellen kan de oorzaak van dood of verwonding onthullen, maar ook de oorzaak van het begeven van een onderdeel. Monsters mogen pas worden genomen, nadat de posities zijn vastgelegd op tekeningen en/of foto’s.

4. Interviews
De interviews worden uitgevoerd door een lid van het onderzoeksteam (HVK-er/MVK-er/OVK-er of specialist in het uitvoeren van interviews. Getuigen kunnen  zijn:
- het slachtoffer of de slachtoffers
- de ooggetuigen
- diegenen die iets hebben gezien en of gehoord op het moment van het ongeval.
- diegenen die kennis hebben met betrekking tot gebeurtenissen in de pré-contact-, de contact- en de post-contactfase.

Praktijkrichtlijnen voor het houden van onderzoekinterviews
In veel ongevallenonderzoeken zijn interviews de hoofdbron van informatie. Het is dan ook belangrijk dat het interview op een grondige en effectieve wijze worden gehouden. Deel vooraf mee dat het gaat om informatie over feiten en omstandigheden en niet om het zoeken naar een schuldige.

1. Plan voor het interview.
2. Begrijpen van de technologie van machines/het proces.
3. Gehaaste atmosfeer voorkomen.
4. Houdt het interview in een afgesloten ruimte om afleiding te voorkomen.
5. Stel de getuige op zijn gemak.
6. Vermijd gesloten en suggestieve vragen.
7. Hou het gesprek altijd onder controle. Laat de persoon praten, maar niet bazelen.
8. Laat eerst de persoon vertellen en stel daarna gericht vragen.
9. Sluit het interview op een beleefde manier af.

Vastleggen wie er moet worden geïnterviewd
Vraag een lijst met de namen van diegenen die betrokken waren bij het (bijna) ongeval.

Het vermijden van de verminking van de getuigeninformatie
Probeer contact tussen getuigen te vermijden totdat het onderzoek is afgerond.

Het interviewen van elk slachtoffer
Elk slachtoffer dient geïnterviewd te worden. Het interview is wel ondergeschikt aan medische verzorging.

Wie eerst interviewen?
Indien mogelijk met de slachtoffers. Deze hebben de meeste kennis van het ongeval.

Het houden van het volledige interview
Het interview moet voldoen aan de criteria: compleetheid, juistheid, nauwkeurigheid.

Hoe brengen we een goede communicatie tot stand?
Een vriendelijke en begrijpende aanpak die de getuige op zijn gemak stelt, is de beste manier om het interview te houden. Er dient steeds op gewezen te worden dat het niet het doel is een schuldige te zoeken, maar om ongevallen te voorkomen.

De initiële informatie
Bij de start van het interview kan men de getuige het best in eigen woorden laten vertellen wat hij/zij weet met betrekking tot het ongeval. Daarna kan de onderzoeker proberen de verklaring te structureren en controlevragen in te bouwen.

Hoe zorgen we ervoor dat we niets vergeten?
Om niets te vergeten kunnen de vragen het beste gesteld worden door middel van de zes sleutelvragen: Wie?, Wat?, Waar?, Wanneer?, Hoe? en Waarom?

Geloofwaardigheid van de getuigen
Bij het interviewen mag men niet vergeten dat wij allemaal mensen zijn en dus ook onze menselijke zwakheden hebben. Mensen kunnen zich vergissen, trachten de onderzoeker te misleiden, informatie achterhouden of overdrijven.

Afsluiten van het interview
Een goede manier om het interview af te sluiten is de mening van de getuige vragen in verband met de preventie van het ongeval. Sluit altijd af met een woordje van dank en de getuige te vragen contact met de onderzoeker op te nemen, indien de getuige zich later nog iets zou herinneren.

Voorbereiding van de verklaringen
Probeer van elke geïnterviewde persoon een verklaring te krijgen.

Het vastleggen van de getuigenverklaring
Probeer tijdens het interview aantekeningen te maken om de getuigenverklaring vast te leggen. Een bandrecorder kan gebruikt worden voor een interview. Vraag om toestemming! Vergeet echter niet om ook aantekeningen te maken om structuur in het gesprek te kunnen houden.

Terugkoppeling naar de getuige
Vat gedurende het interview regelmatig samen wat de getuige heeft verteld. Volg de methode “LSD” Luisteren – Samenvatten – Doorvragen!

Analyse en evaluatie van de getuigenissen
De onderzoeker moet alvorens conclusies te trekken nagaan in welke mate de getuigenis geldig is en geen informatie bevat die strijdig is met andere.

Follow-upinterviews
Om conflictsituaties op te lossen of om verdere diepgaande details te verkrijgen kunnen follow-up interviews worden uitgevoerd.

5. Andere bronnen van bewijsmateriaal
Buiten bovenstaande onderzoekstechnieken kunnen nog andere technieken worden toegepast om bronnen van bewijsmateriaal aan te boren:
• Weersomstandigheden
• Brand (soort brand en waar en hoe ontstaan)
• Dodelijke slachtoffers (rapport lijkschouwer)
• Documenten (logboeken, procedures, werkvergunningen, dossiers etc.)

Voor het uitvoeren van interviews kan eventueel gebruik worden gemaakt van onderstaande vragen:
1. Welk werk was u aan het uitvoeren; waar was u mee bezig?
2. Kunt u de situatie beschrijven waarin het incident plaatsvond, alles wat u zich maar kunt herinneren?
3. Hoe voelde u zich?
4. Wat hoorde u?
5. Wat zag u?
6. Waar was u toen het incident plaats vond?
7. Hoe begon u de dag van het incident aan uw werk?
8. Kunt u de gebeurtenissen beschrijven vanaf het incident terug naar de situatie voor het incident?
9. Tijdens uw verhaal over het incident zei u net …..; kunt u daar meer over vertellen?
10. Werd het ongeval door u met een werktuig, een voertuig, goederen of andere veroorzaakt?
11. Zijn er dingen verplaatst/gewijzigd?

De volgende vragen kunnen worden gesteld aan de leidinggevenden:
12. Welk is de naam, adres, telefoonnummer en eventueel de verzekeraar van het slachtoffer of benadeelde partij?
13. Welke schade leed het slachtoffer of benadeelde partij: lichamelijk of materieel (beschrijving van de schade en schatting van de kostprijs)?
14. Welke schade heeft u opgelopen: lichamelijk of materieel (beschrijving van de schade en schatting)
15. Waren er getuigen? Zo ja, geef het aantal getuigen, hun naam, adres, e mailadres en telefoonnummer. Waar bevonden deze getuigen zich? Zijn ze volgens u volledig onpartijdig? Vermeld ook de getuigen die in het voordeel van de tegenpartij spreken.
16. Werd er een proces-verbaal opgemaakt? Zo ja, door wie (politie, inspectie ISZW ( arbeidsinspectie), datum, nummer).
17. Wat gaat het volgens u kosten?
18. Wie is volgens u verantwoordelijk en waarom?