Rode kaart voor niet melden van bijna-ongevallen

Herinner jij je deze nog?

Onderdeel van de VOL-VCA training is de ijsberg, driehoek of piramide theorie. De bedenker van deze theorie uit 1931 is Herbert William Heinrich. Ook in 2025 is er nog steeds discussie of deze theorie nu wel of niet klopt. Hoe dan ook, de onderstaande illustratie geeft in ieder geval, als het goed is, een stuk herkenning.

Oplettende lezers zien onmiddellijk een verband met VCA-vraag 11.1. Opvallend is dat in de VCA 2017/6.0 norm nagenoeg dezelfde onderverdeling uit 1931 wordt gebruikt, namelijk:

• Ongevallen met verzuim
• Ongevallen met aangepast werk
• Ongevallen zonder verzuim (vanaf EHBO)
• Bijna-ongevallen
• Onveilige situaties en handelingen
• Overige VGM-incidenten (bijvoorbeeld materiële schade en milieu-incidenten).

De piramide van Heinrich is na meer dan 90 jaar nog steeds VCA-actueel.

MONITOR ARBEIDSONGEVALLEN                                                                                                                              

Volgens de Monitor Arbeidsongevallen 2023 van de Nederlandse Arbeidsinspectie, zijn er in 2023 69 ongevallen gemeld met dodelijke afloop. Wordt de Heinrich-tabel aangepast op basis van dit cijfer zou er sprake geweest zijn van 2.070.000 onveilige situaties of handelingen, 207.000 bijna-ongevallen en 20.700 ongevallen met letsel en verzuim en 2.700 ongevallen met ernstig letsel. 

Indrukwekkende cijfers. Tijdens VCA-audits worden andere getallen genoemd. Aantal meldingen van onveilige handelingen, onveilige situaties en bijna-ongevallen is steevast 0. VGM-incidenten komen eveneens sporadisch voor. Klinkt goed; alleen of dit een realistisch beeld geeft, is op zijn minst twijfelachtig.

IF-MATRIX                                                                                                                                                                                    

Wat er ook van de Heinrich-theorie gezegd of gedacht wordt, het positieve is dat de onderverdeling toegepast kan worden. Volgens de VCA-norm is naast het invullen van de IF-matrix ook een onderverdeling van de eerder opgesomde aspecten een eis. 

De IF-frequentie = aantal ongevallen met verzuim x 1.000.000 : aantal gewerkte uren. Ook hier geldt dat er veel discussie over bestaat. Uiteindelijk moet het niet uitsluitend over feitelijke getallen gaan. Belangrijker is wat de betekenis is van de cijfers. 

Veel meldingen van onveilige situaties of handelingen kan bijvoorbeeld iets zeggen over de meldingsbereidheid binnen de organisatie. Dat is positief. Bij veel meldingen durven medewerkers meldingen te doen. Op basis van deze gegevens kan het bedrijf in actie komen. 

DOMINO THEORIE                                                                                                                                                                   

Het goede nieuws is dat de tabel bijna-ongevallen – onveilige situaties – onveilige handelingen en VGM-incidenten snel gevuld kan worden. Wanneer zich namelijk een melding voordoet van een bijna-ongeval is het logisch dat er een onveilige handeling aan vooraf is gegaan. Hierdoor is een onveilige situatie ontstaan en mogelijk is er materiële schade of een milieu-incident gecreëerd. 

Een voorbeeld ter illustratie: tijdens een autorit belandt de medewerker in een file. Pakt de telefoon en gaat een WhatsAppbericht opstellen (onveilige handeling). Tijdens het filerijden remt de voorganger plotseling abrupt. De medewerker reageert te laat (onveilige situatie). Er is een kop-staartbotsing. Geen letsel, maar wel blikschade (VGM-incident -materiële schade). Kortom, ook de Domino-theorie is een klassieker uit de VOL-VCA training.

GOED GEGAAN OF GOED GEDAAN                                                                                                                                     

De eerste stap om medewerkers te motiveren om meldingen van onveilige situaties, onveilige handelingen en VGM-incidenten te laten doen, is om helderheid te verkrijgen. Wat is het verschil tussen een onveilige handeling en onveilige situatie.  Een onveilige handeling doe je, en een onveilige situatie zie je.  

VGM-incidenten is een zeer ruim begrip. In de definities en begrippen van de VCA-checklijst wordt het samengevat als een ongewenste gebeurtenis, die mogelijk schade of letsel tot gevolg heeft. Onder VCA-vraag 11.1 wordt het duidelijker geformuleerd. VGM-incidenten zijn bijvoorbeeld materiële schade en milieu-incidenten.

Het woord ‘bijna-ongeval’ is lastiger. Feitelijk is het een onhandelbaar en onheilspellend woord. Bijna-niet ongeval klinkt al iets duidelijker. Ook al klinkt dit eveneens niet echt lekker. Duidelijker wordt het als het vertaald wordt naar ‘het ging nèt goed’ of ‘is het goed gegaan of goed gedaan’.               

Daarnaast moet de eventuele angst bij de medewerkers weggenomen worden. Angst kan bestaan uit bijvoorbeeld het niet serieus nemen van de melder. Melder kan zich schamen of anderszins ongemakkelijk voelen. Hierdoor wordt er uiteindelijk niets gemeld of doorgegeven. En dat is een gemiste kans.

Het VCA-systeem is op de eerste plaats ontwikkeld om veilig, gezond en milieuvriendelijk te werken. Met het resultaat om ongevallen te voorkomen. Uiteraard is het niet zo dat er bij een VCA-gecertificeerd bedrijf nooit ongevallen plaatsvinden. Wat wel verwacht mag worden, is dat gecertificeerde bedrijven zich inspannen om te voldoen aan de minimumeisen van de VCA-norm. 

En de norm vraagt in hoofdstuk 11 om diverse registraties bij te houden. Naast de eis van de norm, is het voor het bedrijf belangrijk om te oordelen wat er op het gebied van meldingen gebeurt. Dat gaat feitelijk verder dan uitsluitend het vastleggen van cijfers. 

Wordt er bijvoorbeeld geconstateerd dat er niet veilig met gevaarlijke stoffen gewerkt wordt, hoort dat onder de rubriek onveilige handelingen en onveilige situatie genoteerd te worden. En vandaar uit start de VGM-functionaris, samen met de betrokken afdeling een onderzoek. 

Onderzocht moet worden of het in het voorbeeld genoemde gebruik van gevaarlijke stoffen wel relevant is. Is dat opgenomen in de VGM-RIE, en hebben de medewerkers aantoonbaar voorlichting en instructie gehad. Zijn de juiste voorzorgsmaatregelen genomen met betrekking tot ventilatie en gebruik van PBM. 

De onveilige situatie is dat er voor andere medewerkers een kans bestaat blootgesteld te worden aan de negatieve effecten van de betreffende gevaarlijke stoffen. Allemaal basale vragen die uiteindelijk moeten leiden tot een definitief standpunt. 

Vanuit dat startpunt moet er gehandeld worden. Achterliggende reden moet zijn dat het niet juist werken met gevaarlijke stoffen uiteindelijk kunnen leiden tot een beroepsziekte met uiteindelijk een dodelijke afloop. 

Naast de VCA-eis is er Artikel 9 van de Arbowet. Dit artikel vereist dat arbeidsongevallen die leiden tot de dood, een blijvend letsel of een ziekenhuisopname en beroepsziekten gemeld worden. Jaarlijks overlijden in Nederland meer dan 4.000 personen aan langdurige blootstelling aan gevaarlijke stoffen.

Door op deze wijze te handelen wordt het veiligheidsbewustzijn onder de medewerkers op een hoger niveau gebracht en is de kans dat de hoogste trede in de ijsberg, driehoek of piramide theorie wordt bereikt, en stuk kleiner. 

Daarnaast is het aantoonbaar dat er op een adequate wijze gewerkt wordt aan het continu verbeteren van de veiligheid, en dat is conform de P(plan)-D(do)-C(check) en A(Act)methodiek die de VCA-checklijst van de gecertificeerde bedrijven vraagt.

WAT WERKT WEL, EN WAT WERKT NIET                                                                                                                  

Dé oplossing bestaat niet. Wat voor het ene bedrijf fantastisch werkt, is voor het andere bedrijf een compleet drama. Veiligheid is en blijft op de eerste plaats mensenwerk. Beoordeel wat past bij de organisatie. 

Belangrijk is dat de medewerkers zich veilig moeten voelen binnen het bedrijf. In deze context houdt dat in dat medewerkers meldingen van onveilige handelingen, onveilige situaties en VGM-incidenten kunnen doen, zonder dat zij hier op welke manier dan ook, op afgerekend worden. 

Elke melding moet serieus worden genomen. Het geven van aandacht is een eerste stap. Daarna moet de melding op een voortvarende wijze worden onderzocht. Een essentiële stap die niet overgeslagen mag worden is het informeren van de melder. Ongeacht de bevindingen moet de melder op de hoogte worden gebracht van de uitkomst. 

Goede tip voor de VGM-functionaris is om de onderzoeken hoe medewerkers een melding kunnen doen. Hoe laagdrempeliger dat is, hoe groter is de kans dat er meldingen gedaan worden. Is het melden een erg bureaucratisch, omslachtig en tijdrovend geheel, is de bereidheid voor het melden een stuk lager. Oordeel wat mogelijk is, om het melden zo simpel als mogelijk te houden. 

Wat over het algemeen niet werkt, is het volgende: medewerkers worden verplicht om maandelijks minimaal 3 meldingen te doen van onveilige handelingen en onveilige situaties. Bij veel bedrijven wordt dit verplicht gesteld. Resultaten zijn bedroevend. Medewerkers melden wel. Kwantitatief klopt het. Kwalitatief is discutabel. En dat is een gemiste kans. 

Veiligheid is mensenwerk. Benader het op deze wijze. Iedereen is er bij gebaat dat er geen ongevallen plaatsvinden. Dat gaat niet automatisch. Hiervoor moet een inspanning geleverd worden. Wordt deze boodschap op een juiste wijze gecommuniceerd, dan is daar onder de medewerkers voldoende begrip voor. 

De toolbox, en uiteraard elk soort  werkoverleg, is een geschikt instrument om deze boodschap over te brengen. Maak van dit onderwerp een vast agendapunt tijdens de toolboxen. Bespreek tijdens elke toolbox het aantal meldingen van bijna-ongevallen, onveilige handelingen, onveilige situaties en VGM-incidenten. Laat ook het slachtoffer en de eventuele getuigen aan het woord.

Op deze wijze worden de medewerkers op een positieve wijze gemotiveerd om een inspanning te leveren om meldingen te doen. Vooral als blijkt dat er ook daadwerkelijk wat mee gebeurd met de meldingen. Uiteindelijk gaat het niet om de kwantiteit van meldingen, maar meer om de kwaliteit van de meldingen. Meldingen die een positieve invloed hebben op het veiligheidsbewustzijn en het VCA-systeem. 

Een aannemingsbedrijf heeft het volgende bedacht: medewerkers mogen het bedrijf rode kaarten en gele kaarten geven. Wanneer er wat voorvalt op het gebied van VGM-incident, onveilige handeling of onveilige situatie kan een gele kaart getrokken worden. 

Bij ernstige zaken, zoals een bijna-ongeval (het ging nèt goed) kan de rode kaart ingezet worden. De kaarten zijn voorbedrukt met een aantal korte teksten: WAT (is er gebeurd) – WANNEER (heeft het plaatsgevonden) – WAAR (heeft het zich afgespeeld) – WIE (waren erbij betrokken) – HOE (kan het een volgende keer anders). 

De VGM-functionaris was aangenaam verrast. Respons was, en is nog steeds, erg hoog. Voordeel is dat er nuttige verbetermogelijkheden binnenkomen, en vooral dat de medewerkers zich gehoord voelen. Nadeel: VGM-functionaris heeft er veel werk aan. Elke kaart moet de aandacht krijgen die noodzakelijk is.

Andere tip is om regelmatig op internet te grasduinen in Arbocatalogi. In deze branche-gerichte informatie zijn werkelijk waar pareltjes te vinden die ook goed toepasbaar zijn voor andere branches. Enkele interessante voorbeelden zijn onder meer de volgende websites: arbocataloguswaterbouw.nl, stigas.nl, arbocatalogus-bouweninfra,nl en volandis.nl. Ook de diverse websites van brancheorganisaties kunnen verrassende informatie opleveren. Vergeet ook niet regelmatig de website van VCAnieuws te bezoeken.

HERINNERT U ZICH DEZE NOG?                                                                                                                             

Interviews tijdens audits geven regelmatig mooie inzichten. Opvallend zijn antwoorden die gegeven worden op de vraag of de betreffende medewerker wel eens een onveilige situatie of onveilige handeling heeft meegemaakt. Er wordt zichtbaar in het geheugen gegraven, en vrijwel altijd komt er een interessante anekdote. 

Het antwoord op de vervolgvraag of deze melding bekend is bij de VGM-functionaris is vaak minder bevredigend. Vaak wordt onbekendheid van het melden genoemd. Daarnaast is er ook een soort van schaamte om het voorval te melden. Kortom, werk aan de winkel voor VGM-functionarissen. 

Maak er werk van dat er meer kwalitatieve meldingen van bijna-ongevallen, onveilige handelingen, onveilige situaties en VGM-incidenten worden gedaan. Levert een positieve bijdrage aan het veiligheidsbewustzijn, en bijkomend voordeel: auditoren hoeven geen tekortkomingen op dit onderdeel te schrijven.